中年患者糖尿病分型的鉴别诊断

　　患者病情：

　　患者中年男性，52岁，因“口干、多饮症状加重、消瘦、血糖高”入院。

　　既往糖尿病病史8年，间断口服消渴丸等药物降糖治疗，血糖控制不佳，有糖尿病视网膜病变病史。

　　查体：血压130/80mmHg，BMI 19.47kg/m2，腰围86cm。空腹血糖15.17mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)12.6 %，甘油三酯1.58 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.87mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.19 mmol/L，尿糖+++，糖尿病自身抗体3项：IAA、ICA、GAD阴性，c肽释放试验空腹0.13(参考值0.26—1.28)，0.5h 0.17，1h 0.28，2h 0.41，3h 0.43。应用赖脯胰岛素注射液(25R)三餐前皮下注射治疗。

　　核心讨论问题：

　　1、患者糖尿病类型为LADA?还是T2DM?

　　2、在实际的临床中，ICA、IAA和GAD敏感性和特异性高吗?对于抗体阳性但B细胞功能尚可的病人如何确定诊断分型，治疗如何?

　　3、如何鉴别T1DM和LADA。

　　成都瑞恩糖尿病医院专家在线解答：

　　1.LADA是指缓慢进展自身免疫性成人糖尿病，属于T1DM的亚型：

　　①缓慢进展：从起病至自发酮症酸中毒(内生胰岛功能绝对缺乏)的时间至少半年以上，期间不依赖胰岛素生存，平均时间3~5年。

　　②自身免疫性：LADA为自身免疫介导，应存在自身免疫学证据，胰岛β细胞自身抗体应该阳性，特别是GAD抗体应该阳性。但由于没有在抗体阳性的时间段进行检测、抗体检测方法不够灵敏、抗体检测的种类不足等原因，导致检测阳性率不高，即使存在抗体但检测结果为阴性。因此抗体阴性不能除外LADA的诊断，需要结合临床判断。

　　③成人：LADA发病高峰为30岁左右，从18-20岁至60岁均可发病。

　　④糖尿病：LADA具有T1DM的特点。患者相对年轻发病(40余岁)，明显消瘦，无家族史，胰岛功能差(C肽基线及刺激后均低)，病程较短(2型糖尿病8年病程时一般不至于胰岛功能绝对缺乏)，对胰岛素敏感(全天剂量0.8-0.9u/kg)，具有T1DM的发病特征，支持T1DM的诊断。

　　2.LADA属于T1DM，当不能明确诊断LADA时可以诊断T1DM。

　　3.胰岛素治疗方案调整。指南中胰岛素适用人群：

　　①T1DM;

　　②T2DM应用口服降糖药治疗血糖控制不达标;

　　③消瘦、分型困难的糖尿病患者。患者情况与第三种类型相似，分型较为困难，但从治疗角度应该选用胰岛素治疗。

　　患者为消瘦的糖尿病，T1DM可能性大，胰岛素治疗可以延缓急慢性并发症产生，维持合理的体重和体力，应鼓励患者长期胰岛素治疗。应用胰岛素泵的作用主要是可以快速控制血糖，并评估胰岛素日剂量。转换为皮下注射胰岛素时可适当增加胰岛素。患者使用胰岛素泵时基础量和餐前量各占一半，但转换使用皮下胰岛素时预混25制剂中效胰岛素比例高，容易造成下餐前低血糖，应更改胰岛素类型，选择高预混胰岛素对该患者更合适。