T1DM并酮症酸中毒的降糖治疗与纠酸治疗

　　摘要：患者女性，29岁，因“口干、多饮、恶心、呕吐、乏力”入院，既往T1DM病史5年。空腹血糖17mmol/L，餐后2小时血糖25mmol/L;糖化血红蛋白(HbA1C)15%;尿糖+++，尿酮体++。应用阿卡波糖、门冬胰岛素早8U、中8U、晚8U和甘精胰岛素睡前14U强化治疗。患者血糖控制欠佳，合并糖尿病酮症酸中毒。

　　核心讨论问题：

　　1.糖尿病酮症酸中毒患者血糖较高时，血糖降低速度应如何控制?

　　2.糖尿病酮症酸中毒如何应用碳酸氢钠纠正酸中毒?应用剂量如何?

　　3.糖尿病酮症酸中毒伴有血白细胞升高，但不能发现感染灶，是否可以应用抗生素?

　　专家在线点评概述：

　　1.患者糖化血红蛋白达到15%，临床上较少见，对于较高血糖临床上降糖速度应因人而异。血糖超过30mmol/L的患者血糖降低可稍快，但老年高血糖患者应注意高渗昏迷的发生，高渗昏迷死亡率会高于糖尿病酮症，治疗时应注意控制降糖速度，一般每小时血糖降低5mmol/L为宜，在一天内将血糖慢慢降低至正常。

　　2.糖尿病酮症酸中毒应用碳酸氢钠的指征，指南和教科书上均为血气PH小于7.1。临床上糖尿病酮症酸中毒一般先进行补液改善脱水，应用小剂量胰岛素抑制脂肪分解和酮体产生后，酸中毒一般都可以逐渐纠正。对于酸中毒严重者PH小于7.1，可以给予碳酸氢钠125ml治疗，观察后复查血气，如果血pH仍较低，可以再应用少量碳酸氢钠治疗。

　　3.糖尿病酮症酸中毒血液浓缩可能造成血白细胞增高，如果没有发热等感染迹象，可以暂时观察，补液治疗后有些患者白细胞会降低。如果观察发现白细胞没有降低，并有可能感染的迹象，可以适当应用抗生素治疗。