【共同照护】游能俊院长解析糖尿病共同照护——卫教管理

　　开展糖尿病共同照护模式

　　糖尿病团队照护是当今国际医疗指引的建议，包括美国、加拿大、英国、国际糖尿病联盟等都强调通过团队不同领域医疗专业人员，给予病患卫教管理，对改善健康结果与生活品质的重要性。

　　台湾跟着国际脚步，在1990年起引进糖尿病团队模式，1996年为了培育专业人员糖尿病卫教的能力，成立了「糖尿病卫教学会」，同时为了在社区推广更多糖尿病团队，包括基层诊所在内的建置，开始推动「糖尿病共同照护」模式，日后2001年起健保(医保)针对卫教管理支付医疗团队费用，就建立在这些基础上。

　　糖尿病共同照护——卫教管理

　　由糖尿病共同照护团队所提供的卫教管理在具体成效上是显著的，在2013年由糖尿病共同照护团队所涵盖的治疗人数达到118万人(占70.7%)，从2006至2013年间的医疗品质调查数据可以发现，照护网团队在每年至少检查一次糖化血红蛋白(反映三个月血糖控制情形)、完整血脂肪(反映心血管病变风险)、尿液白蛋白(反映早期肾病变)与眼底(反映视网膜病变)的比率，分别达到92.1%、83.7%、56%、36.7%，和未提供糖尿病共同照护的医疗院所比较，分别高出1.26倍、1.30倍、2.36倍与1.95倍。

　　糖尿病共同照护——卫教管理的意义

　　针对糖化血红蛋白控制、血脂肪控制、规则定期就医比率的评比调查，也呈现逐年改善的趋势。这些努力对减少高血糖住院、减少急诊与住院医疗保险耗费、下降大部分慢性并发症(仅慢性肾脏病呈现上升)、延长寿命、降低各年龄层的糖尿病死亡率都有明显效果。 在1997年时台湾糖尿病小于70岁的早发性死亡个案占所有糖尿病死亡者44.4%，在2013年已下降至29.3%。由此可见，结合卫教与团队管理对迎接糖尿病的挑战，是不可或缺的重要措施。 过去台湾在未导入糖尿病共同照护团队制度前，糖尿病治疗都只是由医师提供照护，除了给病患药物治疗外，并无卫教管理的观念，因此普遍照护成效不佳。而导入「共同照护」并不是表面上把护理师、营养师、药师加入原来已提供照护的医师，让照护人员编制看似更多而已。

　　共同照护模式——卫教管理人员专业化

　　「共同照护」真正传达的是由这一组专业人员协力合作，透过卫教管理，让病患本身有充足的意愿与能力去执行日常生活管理，以维护自身的健康与生活品质。 在实际运作上，团队中的每一位成员必须对支持病患自我管理有高度的热忱与技巧，所提供的服务要能兼顾客制化与精准流畅，卫教管理的内容要回应客户需求与维持连贯性。 因此所有团队成员都应该接受教育训练并充分沟通合作，透过逻辑性的卫教管理记录使个案能接受无缝的连贯性照护，同时运用讯息系统记录与分析卫教管理工作与品质指标，在团队中启动循环式的品质管理计划，具体落实上述每一个环节，才能真正发挥共同照护的成效。

　　黑龙江瑞京糖尿病医院开展

　　——糖尿病共同照护模式

　　2014年5月黑龙江瑞京糖尿病医院与游能俊诊所建立了「糖尿病共同照护教学培训与成果转化」辅导合作计划，7月份瑞京派出一组团队王医师、徐医师、杨护理长、王营养师一行四位来台接受为期一个月的辅导培训，针对糖尿病卫教所需的核心知识与技能接受完整的训练，也从实际案例的观摩中学习了卫教流程与如何建立卫教记录。 虽然对台湾普遍使用的闽南语无法在短时间内精准掌握语义，但在诊所团队的协助与学员积极的学习下，都能充分完成卫教SOAP (主观、客观、评估、计划)标准记录的要求，这在卫教管理上是最重要的核心能力。在当今便捷的网络时代中要获取医疗知识有许多管道，但要将卫教管理运用到实际个案情况，绝对不是照本宣科，就能一体适用传递到每个病患身上。

　　共同照护模式的进行

　　透过问诊，详细自我血糖监测结果、作息状况与检查资料的收集，将状况与问题除了表面的疾病诊断(糖尿病、高血压等⋯⋯)外扩大深入至行为面(饮食、运动、监测、药物、降低风险、健康调适、问题解决)。 接着讨论所要选择采行的措施，为改变定订下具体的方法与目标，这些细致的沟通与卫教可视情况由医师、护理师、营养师单独或彼此协力完成。因此「糖尿病卫教」与「共同照护」都需要高度依赖团队默契与合作，除了有赖管理政策与制度面的支持，更要随区域文化与医保政策的不同而调整，通过不断投入团队来台学习与携回哈尔滨转化运用，瑞京在推动糖尿病卫教与共同照护模式运用的角色上将会是重要的推手。