经典案例分享之罗先生的酮症酸中毒

 　　罗先生，男，37岁，身高175cm，体重65kg，腰围70cm，某公司高管，工作繁忙，平日应酬多，在饭桌上少不了喝酒吃肉。10年前在单位组织的体检时发现随机血糖20mmol/L，无明显三多一少等症状，遂到当地医院就诊，当时诊断为“2型糖尿病”，自诉初期口服二甲双胍片降糖，效果佳，但未监测血糖，自感控制良好。后因血糖波动较大，控制不佳调整治疗方案为餐时胰岛素加基础胰岛素注射降糖，因工作应酬未坚持胰岛素注射，期间也未进行血糖监测。近7年内，先后5次因感冒后诱发“糖尿病酮症酸中毒”入院治疗， 2018年1月11日，患者又因“糖尿病酮症酸中毒”入院。

　　入院阳性体征检查：糖化血红蛋白10.6%，总胆固醇11.54mmol/L，甘油三酯>12.5mmol/L，低密度胆固醇4.06mmol/L，血清肌酐126.4umol/L，尿酸570.2umol/L，尿糖4+，酮体3+，尿肌酐2528mg/dL，谷氨酸脱羧酶抗体GAD：5.96u/mL。

　　眼底：右眼底见陈旧性瘢痕。

　　肌电图示：MCV正中神经、尺神经运动传到速度减慢，胫神经、腓总神经潜伏期延长。

　　ABI检测：右1.30，左1.28。

　　骨密度结果：骨质疏松。

　　诊断为：

　　1.糖尿病酮症酸中毒

　　2.1型糖尿病

　　3.急性扁桃体炎

　　4.骨质疏松症

　　5.糖尿病周围神经病变

　　根据该患者的情况，我们成立了个案管理小组，针对患者存在问题进行分析了解，与家属沟通后分别从医疗、营养、护理三个方面进行干预。

　　医疗方面：我们还是胰岛素静滴与大量补液的方式，改善患者的酮症情况。

　　营养方面：我们也根据患者的情况进行饮食指导，利用CI和ISF来教患者计算患者需要的胰岛素用量，这样，患者就能根据自己进食的食物量进行计算，更能合理的帮助患者将血糖控制一个良好的范围内。

　　护理方面：因为患者腰围只有70cm，体型偏瘦，在注射胰岛素的同时，皮下硬结也会是影响患者血糖控制的原因之一，针对这块，我们首先进行了相应的评估，根据评估的结果给予了相关的指导，让患者严格准守部位轮换的原则，观察皮下硬结消失的情况。

　　当患者出院以后，我们还建立了个案的微信群，患者会经常通过网络向我们咨询关于疾病的一些问题，当出现问题或者自己无法解决的情况时，患者都会与我们一起沟通，通过我们有效的沟通患者学会了搭配糖尿病的基本饮食，也能正确的掌握胰岛素注射的方式，同时也会有意的进行血糖监测，最主要的是了解在糖尿病自我管理中行为改变对血糖控制的重要意义。

　　2018年3月19日解放军总医院内分泌科原主任陆菊明教授，主持并组织成都、北京、太原、黑龙江、兰州五家瑞京糖尿病连锁医院以及台湾李氏联合诊所，通过远程网络连线，对该个案进行了讨论。

　　陆教授提出需讨论的几个要点：

　　1、糖尿病酮症以及糖尿病酮症酸中毒的诊断依据?

　　2、患者血糖波动的原因?

　　3、胰岛素的剂量是否合理?

　　4、糖尿病周围神经病变的诊断是否成立?

　　针对以上的问题，医生也给予的相应的答复，诊断基本符合。

　　各医院专家对此个案提出的专业意见，归纳如下：

　　1、病毒引起的迟发性的1型糖尿病，通过临床判断有烂苹果味儿，也可认为是糖尿病酮症酸中毒;

　　2、护理卫教方面：在患者的七项行为评估上，目标的设立应更明确，观察的要点才会突出。赞同个案管理追踪用到微信，更贴近生活，让患者随时有“医靠”，在家也可以安心。

　　3、营养方面：营养方面根据患者碳水化合物与蛋白质脂肪的量合理调整胰岛素的量。

　　通过各医院的专家建议，我们发现了在患者追踪及诊疗方面的不足，通过这样的病案讨论，也让我们在学习中不断进步，通过“共同照护”的方式，让患者成为疾病管理的主导者，而我们则是站在患者背后最强大的支柱。