T2DM肾病伴顽固性高血压的治疗

　　摘要：

　　中年男性，无糖尿病家族史，成年起病，体型消瘦，空腹血糖即有明显升高，糖尿病酮症。入院后先予基础+速效胰岛素治疗，后改为预混胰岛素类似物一天2次治疗。血糖波动大，胰岛素自身抗体阳性，空腹C肽明显降低。

　　目前诊断：成人迟发性自身免疫性糖尿病，糖尿病酮症。

　　核心讨论问题：

　　1.成人迟发性自身免疫性糖尿病发病率高吗?目前我国有统一诊断标准吗?

　　2.患者血糖波动大，饮食及胰岛素治疗原则及注意事项。

　　3.患者较难接受4次胰岛素治疗，应用2次或3次注射能控制好血糖吗？

　　成都瑞恩糖尿病专家在线点评概述：

　　1.如果该病例没有胰岛素自身抗体结果，有哪些线索可以提示LADA诊断?

　　青中年，糖尿病起病快，有酮症，无糖尿病家族史，消瘦，对胰岛素治疗敏感。

　　1)青中年起病的2型糖尿病多数有糖尿病家族史或者明显不良的生活方式，该病例不符 ;

　　2)无诱因出现酮症及无明显肝脏胰岛素抵抗的情况下FPG明显升高均提示自身胰岛功能极差，空腹和餐后C肽水平极低也证实了这点。

　　综上所述，加上胰岛素自身抗体阳性，该病例诊断LADA明确。

　　2 .国内外报道均显示消瘦的成年糖尿病患者中约有50%为成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)。

　　两类人群应特别注意：

　　一是无遗传背景，无诱发因素，起病时FPG即明显升高，甚至出现酮症;

　　二是消瘦的成年糖尿病患者，提示自身胰岛功能差。

　　3 .成人迟发性自身免疫性糖尿病的诊断标准包括以下四点：

　　1)成人发病：在我国成人的标准是大于14岁。

　　2)迟发或缓慢进展：自发酮症或酮症酸中毒距离首次出现糖尿病症状或诊断半年以上。既往国内外报道一般为三年，近年来国内报道多为三~五年。

　　3)自身免疫介导：临床上可通过检测自身免疫标志物来判定自身免疫介导机制的存在，但应注意测定方法的不足可能导致假阴性。

　　4)1型糖尿病：LADA属于1型糖尿病的一个亚型，因此最后定位仍然为1型糖尿病。

　　4. 成人迟发性自身免疫性糖尿病的饮食及胰岛素治疗原则

　　由于缺乏内源性胰岛功能支持，LADA患者血糖波动大。饮食上，少量多餐最佳，必要时可以使用α-糖苷酶抑制剂来辅助达到分餐效果。

　　胰岛素治疗原则为必须坚持四次胰岛素注射【基础-餐时方案：长效+三次速效】。基础胰岛素用量应占全天胰岛素总量的50%左右，餐时胰岛素用量可较少。一般情况下，基础量多在20U以上，每餐时用量在6-7U左右即可。

　　5. 成人迟发性自身免疫性糖尿病中预混胰岛素的使用问题

　　预混胰岛素比例固定，容易出现餐前和夜间低血糖，仅可用于当患者处于蜜月期，胰岛功能尚未完全丧失时。最后强调LADA到了自身胰岛功能极差的阶段，不建议使用预混胰岛素治疗。